HIV verstehen.
Mit HIV leben.

HIV ist nicht gleich AIDS. Bisweilen liest oder hört man auch heute noch, dass jemand „AIDS-infiziert“ sei, oder eine „AIDS-Infektion“ habe. Beide Begriffe sind nicht richtig, denn HIV ist nicht das gleiche wie AIDS.

Man infiziert sich mit HIV, dem humanen Immunschwächevirus (human immunodeficiency virus), und ist dann HIV-positiv oder HIV-infiziert. Es kann zwar innerhalb der ersten Wochen nach der Infektion z.B. zu grippeähnlichen Symptomen kommen, oft merkt man aber lange Zeit nichts von der Infektion, denn das Immunsystem ist meist über mehrere Jahre in der Lage, die HIV-Infektion zu kontrollieren.

 Von AIDS (acquired immune deficiency syndrome, erworbenes Immunschwäche­syndrom) spricht man erst dann, wenn die körpereigene Immunabwehr soweit geschwächt ist, dass opportunistische Infektionen (z.B. Gürtelrose, Lungenentzündung, Tuberkulose und andere) auftreten können. Die Zeit, die bis zu diesem Stadium vergeht, ist individuell unterschiedlich, in der Regel vergehen mehrere Jahre. Eine frühzeitige Therapie hilft, ein intaktes Immunsystem zu erhalten und kann verhindern, dass sich aus einer HIV-Infektion AIDS entwickelt.

 

 

Das HI-Virus

Geschichte und Wissenswertes

 

Geschichte

HIV (humanes Immunschwäche-Virus) wurde beim Menschen erstmals in den 1950er Jahren nachgewiesen. Breitere Aufmerksamkeit erhielt das Virus Anfang der1980er Jahre, als zunächst bei homosexuellen Männern, wenig später aber auch bei Transfusionsempfängern und Blutern, vermehrt Infektionen, Karzinome und weitere typische AIDS-Erkrankungen beschrieben wurden, an denen die Infizierten in der Regel innerhalb weniger Jahre verstarben.

Man nimmt an, dass HIV ursprünglich von verschiedenen Affen stammt, und eher zufällig (zum Beispiel durch den Verzehr von Affenfleisch („bush meat“) oder durch Bisse) auf Menschen übertragen wurde.

 

Wissenswertes rund um Viren

Viren haben keinen eigenen Stoffwechsel, für die Vermehrung sind alle Viren auf einen anderen Organismus angewiesen. Viren dringen in eine Wirtszelle ein und nutzen die dort vorhandenen Ressourcen aus, um sich zu vermehren. Die Vermehrung muss nicht sofort stattfinden, Viren können sich auch in den Wirtszellen einnisten und dort jahrzehntelang „schlafen“.

Viren werden anhand der Wirtsorganismen, der Art ihres Erbgutes (RNA oder DNA, doppel- oder einzelsträngig) und weiteren Merkmalen klassifiziert.

 

HIV ist ein humanpathogenes Retrovirus aus der Gattung der Lentiviren: 

  • Retroviren müssen ihr Erbmaterial (das als RNA vorliegt), nachdem sie in die Wirtszelle eingedrungen sind, zunächst „umschreiben“, damit es in einer Form (als DNA) vorliegt, die in das Erbgut der Wirtszelle integriert werden kann. Die dafür nötigen Enzyme (Reverse Transkriptase, Integrase und Protease) bringt das Virus mit.
  • Lentiviren (langsame Viren) bleiben lebenslang im Wirtsorganismus, sie sind sehr geschickt darin, dem Immunsystem auszuweichen, und verursachen langsam fortschreitende Erkrankungen.

 

Durch diese Eigenschaften unterscheidet sich HIV von anderen humanpathogenen Viren, wie bspw. Erkältungsviren (werden nicht in das Erbmaterial der Wirtszelle integriert, und eine Erkältung tritt innerhalb weniger Tage nach der Infektion auf) oder Herpesviren (dauerhafte Infektion, aber Herpesviren werden nicht in das Erbmaterial der Wirtszelle integriert). 

Epidemiologie: HIV weltweit

Das HI-Virus ist weltweit verbreitet, die Mehrzahl der Infizierten lebt in Subsahara-Afrika (rund 25 Mio. Erwachsene und Kinder).

 

In Deutschland leben nach Schätzungen des Robert-Koch-Instituts derzeit etwa 70.000 Menschen mit HIV, die wissen, dass sie infiziert sind. Hinzu kommen weitere rund 13.000 Personen, die nicht wissen, dass sie HIV-infiziert sind.

Pro Jahr werden etwa 3.500 neue HIV-Erstdiagnosen gestellt, davon 30% erst spät – wenn der Immundefekt schon fortgeschritten ist. Eine frühere Diagnose und damit eine frühere Therapie könnte die Lebenserwartung dieser Personen verbessern – und beides könnte zusätzlich die Zahl der Neuinfektionen vermindern.

 

Das Immunsystem

Das Immunsystem

 

Aufgaben des Immunsystems

Das Immunsystem ist ein körpereigenes Abwehrsystem, das den menschlichen Körper unter anderem vor Bakterien, Viren, Pilzen und Parasiten schützt. Dafür sind vor allem die verschiedenen Gruppen weißer Blutkörperchen verantwortlich. Diese zirkulieren in den Blut- und Lymphgefäßen und sind ebenfalls in den verschiedenen Geweben zu finden. 

 

Welche Zellen sind bei der HIV-Infektion beteiligt?

  

Killerzellen und Fresszellen:

Killerzellen (NK-Zellen) sind Teil der angeborenen Immunabwehr und können Fremdkörper und Erreger direkt erkennen und beseitigen. Sie stellen, zusammen mit den Fresszellen, die erste Verteidigungslinie gegen Infektionen dar. Fresszellen (Makrophagen) halten sich primär im Gewebe auf und können dort eingedrungene Pathogene „fressen“ und  durch die Präsentation von Antigenen der (gefressenen) Erreger an ihrer Oberfläche, anschließend T-Helferzellen (als Teil des erworbenen Immunsystems) alarmieren und aktivieren.

 

Lymphozyten oder B-Zellen:

B-Zellen, oder auch B-Lymphozyten (das B steht für bone marrow, diese Zellen werden im Knochenmark gebildet) markieren, nach ihrer Aktivierung,  Erreger mit Antikörpern und machen sie so für andere Zellen des Immunsystems erkennbar. Die von B-Zellen produzierten Antikörper sind hochspezifisch und binden jeweils nur an eine bestimmte Art von Antigenen.

 

T-Lymphozyten oder T-Zellen:

Zu den T-Lymphozyten (das T steht für Thymus, diese Zellen werden im Thymus gebildet) gehören T-Helferzellen, regulatorische T-Zellen und zytotoxische T-Zellen. Wichtig bei der Immunabwehr von HIV sind vor allem die T-Helferzellen (oder CD4-Helferzellen), die für die Koordination der Immunantwort verantwortlich sind. T-Zellen tragen auf ihrer Oberfläche den sogenannten T-Zell-Rezeptor, mit dem jede Zelle nach dem Schlüssel-Schloß-Prinzip ihr spezifisches Antigen erkennt. Dieses muss auf der Oberfläche von körpereigenen Zellen präsentiert werden.

CD4-Helferzellen „steuern“ die Aktivitäten des Immunsystems, indem sie sowohl die allgemeine Immunabwehr stärken, als auch die Produktion von spezifischen Antikörpern stimulieren. Wenn sie fehlen oder stark vermindert sind, ist die körpereigene Abwehr geschwächt, wodurch eigentlich harmlose Erreger zu lebensbedrohlichen Infektionen führen können (opportunistische Infektionen).

 

 

Die HIV-Infektion

Geschichte und Wissenswertes

 

Verlauf der HIV-Infektion

 

Infektion der Zielzellen

HIV greift vor allem die CD4+-Helferzellen des Immunsystems an. Nach dem Eindringen in die Zellen wird das Viruserbgut mithilfe der Reversen Transkriptase so umgeschrieben (das virale RNA-Erbgut wird in doppelsträngige DNA umgeschrieben), dass es in das Erbgut der Wirtszelle integriert werden kann. Für diesen Schritt ist die Integrase verantwortlich, ebenfalls ein Enzym das HIV mitbringt. Hat HIV aktive Zellen infiziert, kommt es sofort zur Vermehrung und damit zur Zerstörung der Wirtszelle; wurden ruhende Zellen infiziert, kommt es erst bei deren Aktivierung zur Vermehrung des Virus und zum Tod der Wirtszelle.

Die Protease (ebenfalls ein virales Enzym) wird benötigt, um aus den von der Wirtszelle hergestellten Proteinen funktionsfähige und damit infektiöse Viren herzustellen.

 

Akute und chronische Phase der HIV-Infektion

Sobald das HI-Virus in die Wirtszellen integriert worden ist, ist die entsprechende Person HIV-infiziert. Es kann zwar innerhalb der ersten Wochen nach der Infektion z.B. zu grippeähnlichen Symptomen kommen (akute Phase), oft merkt man aber lange Zeit nichts von der Infektion, denn das Immunsystem ist meist über mehrere Jahre in der Lage, HIV zu kontrollieren. Während dieser Zeit besteht gewissermaßen ein Gleichgewicht zwischen HI-Viren und CD4-Helferzellen (chronische Phase).

  

Im weiteren Verlauf der Infektion nimmt die Zahl der CD4+-Helferzellen langsam, aber stetig ab bis das Immunsystem „erschöpft“ ist, und das Virus die Oberhand gewinnt.

 

AIDS

Von AIDS (acquired immune deficiency syndrome, erworbenes Immunschwäche­syndrom) spricht man, wenn die körpereigene Immunabwehr, u.a. durch die gesunkene Zahl an CD4-Helferzellen, soweit geschwächt ist, dass opportunistische Infektionen (z.B. Gürtelrose, Lungenentzündung, Tuberkulose und andere) auftreten können. Die Zeit, die bis zu diesem Stadium vergeht, ist individuell unterschiedlich, in der Regel vergehen mehrere Jahre. Eine frühzeitige Therapie hilft, ein intaktes Immunsystem zu erhalten und kann verhindern, dass sich aus einer HIV-Infektion AIDS entwickelt.

 

Lebenserwartung

Eine HIV-Infektion ist bisher nicht heilbar, aber sie ist in den letzten 30 Jahren zu einer sehr gut behandelbaren chronischen Erkrankung geworden. Vor allem wenn die Infektion früh erkannt wird und rechtzeitig mit einer Therapie begonnen wird, liegt die Lebens­erwar­tung trotz Infektion im Bereich der Normalbevölkerung.

 

Wie hoch ist das Infektionsrisiko?

Soziale Kontakte wie Küssen, Händedruck, Benutzung der gleichen Dinge (seien es Gläser, Geschirr, Besteck oder auch die Toilette) sind ungefährlich. Die höchsten Risiken bestehen bei ungeschütztem Sex mit einem HIV-positiven Partner, der keine HIV-Therapie einnimmt und bei der gemeinsamen Benutzung von Spritzen beim Slamming oder fixen.

HIV findet man vor allem in Blut, Sperma, Scheidenflüssigkeit, Muttermilch und im Flüssigkeitsfilm auf Schleimhäuten (zum Beispiel in der Scheide, am Penis oder der Darmschleimhaut). Bei HIV-Infizierten, die ihre HIV-Therapie konsequent einnehmen und bei denen kein Virus im Blut nachweisbar ist, ist eine Infektion des Sexualpartners auch bei Sex ohne Kondom unwahrscheinlich. 

Bei sexuellen Kontakten mit unbehandelten HIV-infizierten Personen ist ein Risiko zur Infektion mit HIV vorhanden, am höchsten ist es bei rezeptivem („empfangenden“) Analverkehr: Hier kommt es bei 10.000 Kontakten zu 50 HIV-Infektionen. Weitere Beispiele sind in der folgenden Tabelle aufgeführt:

  

 

Die HIV-Therapie

HIV ist nicht heilbar, aber therapierbar

 

Eine HIV-Infektion ist bisher nicht heilbar, aber sie ist in den letzten 30 Jahren zu einer sehr gut behandelbaren chronischen Erkrankung geworden. Vor allem wenn die Infektion früh erkannt und rechtzeitig mit einer Therapie begonnen wird, liegt die Lebens­erwar­tung trotz Infektion bei rund 75 Jahren und damit im Bereich der Normalbevölkerung (etwa 82 Jahre). 

  

Aus Studien und Daten aus dem klinischen Alltag weiß man mittlerweile, dass eine antiretrovirale Therapie möglichst früh begonnen werden sollte – also am besten innerhalb der ersten Wochen nach der Diagnose. Das hat den Vorteil, dass das Immunsystem weitestgehend erhalten bleibt und das Risiko, AIDS oder andere Komplikationen zu entwickeln, gering bleibt (INSIGHT START Study Group, N Engl J Med. 2015 Aug 27;373(9):795-807). Mittlerweile empfehlen alle relevanten Therapieleitlinien einen frühen Therapiebeginn.

Früher Therapiebeginn bedeutet nicht nur, dass die Lebenserwartung nahezu normal ist, es heißt derzeit auch, ein Leben lang jeden Tag Tabletten einnehmen zu müssen. Darüber sollte man sich vor dem Therapiestart im Klaren sein. Eine Heilung ist bisher nicht möglich.

Ein entscheidender Grund für die Notwendigkeit einer lebenslangen Therapie ist, dass HIV auch „schlafende“ Immunzellen (CD4-Zellen, Makrophagen und dendritische Zellen) infiziert und erst dann wieder aktiviert bzw., infektiös wird, wenn auch die Wirtszelle aktiv wird. 

Ein weiterer Grund ist, dass neben den für die Medikamente gut erreichbaren Organen und Zellen auch solche existieren, in die manche Medikamente schlechter oder gar nicht eindringen können – wie zum Beispiel das Gehirn oder der Genitaltrakt.

 

Die wichtigsten Ziele einer modernen HIV-Therapie sind daher:   

  • Eine möglichst niedrige Viruslast (kein Virus nachweisbar) im gesamten Körper
  • Die Zahl der CD4-Helferzellen auf einem möglichst hohen Niveau halten.

 

Untersuchungen vor Therapiebeginn

Damit die Therapie gleich richtig „sitzt“, sollten neben der Bestimmung der CD4-Zellzahl und der Messung der Viruslast vor dem Start einige Untersuchungen durchgeführt werden, wie bspw. ein Resistenztest (Genotypisierung). Dieser stellt sicher, dass die Wunschtherapie auch wirkt, und sollte möglichst frühzeitig (am besten gleich nach der HIV-Diagnose) durchgeführt werden. So bestehen die besten Chancen, eine Infektion mit einem resistenten HI-Virus zu entdecken und die Therapie entsprechend anpassen zu können.

 

Die moderne HIV-Therapie ist eine Kombinationstherapie

Eine HIV-Therapie - auch antiretrovirale Therapie (abgekürzt ART), manchmal auch HAART (hochaktive antiretrovirale Therapie) oder cART (antiretrovirale Kombinationstherapie) - ist zurzeit in der Regel eine Kombinationstherapie mit Medikamenten aus verschiedenen Wirkstoffklassen. Hintergrund hierfür ist, dass man an verschiedenen, für die Virusvermehrung wichtigen, Stellen gleichzeitig angreift, um die Wahrscheinlichkeit eines „Entwischens“ des Virus zu minimieren. Daher gelingt es meist nur dann die Virusvermehrung dauerhaft zu unterdrücken, wenn mehrere Medikamente aus unterschiedlichen Klassen, mit unterschiedlichen Wirkmechanismen, kombiniert für die Therapie eingesetzt werden. In der Regel werden drei Medikamente aus verschiedenen Klassen kombiniert. Welche Medikamente das sind, wird individuell entschieden.

Die wichtigsten Wirkstoffklassen sind NRTI (nukleosidale Reverse-Transkriptase-Inhibitoren), NNRTI (nicht-nukleosidale Reverse-Transkriptase-Inhibitoren), INI (Integrase-Inhibitoren) und PI (Protease-Inhibitoren). Die Therapie ist in den letzten 20 Jahren durch die Entwicklung von Kombinationspräparaten einfacher geworden. Oft reicht eine Tablette am Tag aus, um das Virus in Schach zu halten.

 

Reverse-Transkriptase-Hemmer (NRTI oder NNRTI) hemmen das viruseigene Enzym Reverse-Transkriptase, das für die Umschreibung des Viruserbguts verantwortlich ist. Hierbei wird der Kopiervorgang, der notwendig ist damit das virale Erbgut in das der menschlichen Zelle integriert werden kann, unterbrochen. Für die Integration des viralen Erbguts ist die Integrase, ebenfalls ein Enzym des HI-Virus verantwortlich. Integrase-Inhibitoren können verhindern, dass die Integration stattfindet. NRTI, NNRTI und INI können also im Idealfall die dauerhafte Infektion der Wirtszelle verhindern. Protease-Hemmer (PI) wirken in bereits infizierten Zellen und sorgen dafür, dass die HIV-Protease die verschiedenen Virusproteine nicht korrekt zuschneiden kann.  Es entstehen keine infektiösen neuen Viren.

  

Wie oft kommt es zu Nebenwirkungen?

Natürlich können wie bei allen Medikamenten Nebenwirkungen auftreten; die modernen HIV-Medikamente sind aber weitaus verträglicher als ihre Vorläufer, die in den 1990er Jahren den Grundstein für die antiretrovirale Therapie gelegt haben.

Nebenwirkungen können sehr unterschiedlich sein und auch sehr unterschiedlich empfunden werden. Was für den einen eine kleine Belästigung darstellt, ist für einen anderen nicht akzeptabel. Da es mittlerweile viele verschiedene antiretrovirale Medikamente gibt, ist in vielen Fällen eine Umstellung der Therapie möglich – allerdings muss man als Patient seinen Arzt oder seine Ärztin auch über etwaige Nebenwirkungen informieren. Wichtig ist: Die Therapie muss zum Patienten passen, denn nur so kann es gelingen, die Medikamente konsequent einzunehmen.

 

Warum ist es wichtig, auf Wechselwirkungen zu achten?

Für den Patienten bleibt es wichtig, an mögliche Wechselwirkungen zu denken, denn neben weiteren verschreibungspflichtigen Medikamenten können auch pflanzliche Präparate, frei verkäuflichen Medikamente, Party-Drogen und Multivitaminpräparate Wechselwirkungen mit der HIV-Therapie haben. Typische Beispiele sind Johanniskraut oder Magenmedikamente. 

Wechselwirkungen können die Wirkspiegel der eingenommenen Medikamente oder Party-Drogen verändern – nach oben oder unten. Steigen die Konzentrationen der Wirkstoffe an, können Nebenwirkungen auftreten – sinken die Konzentrationen zu sehr, wirken die Medikamente möglicherweise nicht mehr.

Daher sollte man seinen Arzt auf jeden Fall über alle Substanzen informieren, die man einnimmt oder spritzt, um unnötige Risiken zu vermeiden.

 

Kontrolle der Therapie

Ob eine HIV-Therapie wirkt, kontrolliert man mit Hilfe der Bestimmung der Viruslast (Zahl der Viren im Blut) und der CD4-Zellzahl (Zustand des Immunsystems).

 

 

Bei einer erfolgreichen Therapie sollte die Viruslast unterhalb von 50 Viruskopien/Milliliter Blut liegen und die CD4-Zellzahl sich erholen, bis der Normalbereich (500-1.400 Zellen pro Mikroliter Blut) erreicht worden ist.

Beide Werte werden etwa alle drei Monate gemessen, bei Therapiebeginn oder nach Therapieumstellung auch öfter.

Dazu kommen weitere Untersuchungen, um festzustellen, ob die Nierenfunktion und Leberwerte normal und die Blutfette nicht zu hoch sind.